芜湖企业优惠政策

关于印发《芜湖市基本医疗保险异地就医直接结算实施细则》的通知芜医保〔2022〕107号 各县市区财政局，各县市区医保分局、直属分局：为加快完善异地就医直接结算服务，持续提升参保群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）《安徽省医保局安徽省财政厅关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（皖医保秘〔2022〕103号）要求，制定本实施细则。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，落实党中央、国务院，省委、省政府和市委、市政府决策部署，立足新发展阶段，完整、准确、全面贯彻新发展理念，构建新发展格局，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，深化基本医疗保险异地就医结算制度改革，持续提升参保群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。（二）目标任务2025年底前，全市医保异地就医结算制度体系和经办管理服务体系更加健全，医保信息平台支撑作用持续强化，异地就医结算能力显著提升。医保异地就医住院费用直接结算率提高到70%以上；异地联网定点医疗机构应纳尽纳；根据省统一部署，持续扩大普通门诊、门诊慢特病跨省异地就医直接结算范围；异地就医备案管理、业务协同等经办服务更加规范、便捷、高效，基本实现医保异地就医结算服务线上线下、省内外跨区域通办。二、明确异地就医人员分类将异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员，两类人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。（一）异地长期居住人员。包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等在参保地以外的地区居住、生活、工作6个月以上的人员。其中，城乡居民医保参保人员仅限办理异地长期居住。（二）临时外出就医人员。包括异地转诊就医人员、因工作或旅游等原因异地急诊抢救人员、其他临时外出就医人员。三、完善异地就医待遇保障（一）异地就医医保基金支付政策。异地就医基金支付仅限定点医药机构（急诊抢救除外）。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行我市基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。其中，省内异地住院执行我市规定的个人先行自付比例，跨省异地住院执行就医地规定的个人先行自付比例。（二）异地长期居住人员医保待遇。异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额执行我市规定的本地就医时的标准。异地长期居住人员备案有效期内需回本市就医的，可以在本市享受医保结算服务，仍执行我市规定的待遇政策。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行我市转诊待遇政策。异地长期居住人员以个人承诺方式办理异地就医备案的，当次可享受异地长期居住人员相关医保待遇。承诺人在承诺之日起1个月内补齐备案材料的，可在备案地和本市长期享受双向就医医保待遇。原则上，一年只能允许一次以个人承诺方式办理异地就医备案。（三）临时外出就医人员医保待遇。职工医保省内异地就医急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例下降8个百分点，未办理转诊的临时外出就医人员医保支付比例下降18个百分点。职工医保跨省异地就医急诊抢救人员和已办理转诊手续的人员医保支付比例下降10个百分点，未办理转诊的临时外出就医人员医保支付比例下降20个百分点；居民医保省内异地就医急诊抢救人员和已办理转诊手续的，对其住院政策范围内报销比例下降5个百分点（享受保底待遇），未办理转诊手续的下降15个百分点（含保底比例）。居民医保跨省异地就医急诊抢救人员和办理转诊手续的，对其住院政策范围内报销比例按照60%核报（享受保底待遇），未办理转诊手续的按照50%核报（保底比例下降15个百分点）。职工医保无第三方责任的外伤医疗费用异地就医医保支付比例下降20个百分点。居民医保无第三方责任的外伤医疗费用异地就医参照急诊抢救执行。四、优化异地就医备案管理（一）拓展备案渠道。按照统一规范、精简便民的原则，为参保人员提供线上与线下一体化、多渠道的异地就医备案服务。线上备案渠道包括：国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、皖事通APP、安徽省医保局微信公众号、安徽医保公共服务小程序、芜湖市医保局微信公众号等。线下备案渠道包括：参保地医保经办窗口、符合条件的定点医疗机构等。（二）统一有效期限。异地长期居住人员，实行“一次备案、长期有效”；临时外出就医人员，实行“一次备案、12个月有效”，有效期内根据病情需要可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。（三）明确备案范围。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有异地就医联网定点医疗机构享受住院费用直接结算服务。异地长期居住人员在备案地选择门诊慢特病定点按照我市现行政策执行，可在备案地和本市内选择门诊慢特病定点医疗机构。五、扩大异地就医直接结算（一）方便参保人员直接结算参保人员异地就医时，应在就医地的异地联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地联网定点医药机构应做好参保人员身份核验工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续。参保人员异地出院结算前补办异地就医备案的，视为有效备案，就医地联网定点医疗机构应为参保人员直接结算该次住院医疗费用。参保人员在异地因急诊抢救就医的，异地联网定点医疗机构按技术规范上传急诊抢救相关标识，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算医疗费用。对无第三方责任的外伤医疗费用，经参保人员本人或授权委托人签署个人承诺书后，可纳入异地就医直接结算范围，就医地医保部门将相关费用一并纳入核查范围。参保人员在就医地定点医疗机构（急诊抢救除外）发生医药费用，未直接结算的，可持相关材料回参保地经办机构报销，按照我市目录范围及报销政策执行。（二）及时上传相关费用信息外地参保人员在我市异地就医住院直接结算时，我市医保信息平台将住院费用明细信息或大类费用信息进行实时上传，结算后3日内将全量明细数据经省异地就医管理子系统上传至国家异地就医管理子系统。异地就医门诊直接结算时，按照就医地支付范围及有关规定对每条费用明细进行费用分割后实时全量上传。因故无法直接结算的，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、疾病诊断等就诊信息补传至医保信息平台，用于支持国家开展异地就医零星报销线上办理试点、医保基金监管等工作。（三）持续扩大异地就医直接结算覆盖范围各级医保部门应将所有符合条件的定点医药机构及时纳入异地就医直接结算范围，将社会办定点医药机构一视同仁接入异地就医管理子系统，与公立医药机构享受同等的医保政策、管理和服务。在实现每个县开通2家异地联网定点医疗机构基础上，鼓励支持各地将社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心村卫生室、定点零售药店等纳入异地就医直接结算范围，推进异地联网定点医药机构城乡区域全覆盖，进一步满足参保群众的异地就医需求。（四）规范异地联网定点医药机构信息发布各级经办机构要严格按照《安徽省医疗保障局关于规范全省医保定点医药机构信息发布工作的通知》（皖医保秘〔2021〕119号）要求，做好异地联网定点医药机构信息维护工作，定期核查国家医保服务平台APP等渠道发布的异地联网定点医药机构相关信息，发现信息不准确、不完整情况，应及时更新维护，确保各渠道发布的异地联网定点医药机构信息准确、完整，方便参保群众就医选择。六、规范异地就医资金管理（一）预付金管理异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。每年省级经办机构依据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，并确认当年预付金调整额度，市级经办机构向同级财政部门申请用款计划。（二）费用清算异地就医费用清算按照国家（省）统一清分，省、市两级清算的方式，按月全额清算。由省医保经办机构统一清算并安排划拨。各级经办机构和财政部门应按照《芜湖市基本医疗保险异地就医直接结算经办规程》（见附件）要求，协同做好资金划拨和收款工作。省级经办机构负责协调督促各统筹地区按规定及时拨付资金。七、强化异地就医基金监管（一）落实就医地监管职责。各级医保部门要把我市定点医药机构开展的异地就医业务作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击异地就医领域各类欺诈骗保行为。要建立健全异地就医基金监管机制，完善区域协作、联合检查工作机制，加强对异地就医结算重点地区的监督检查，配合参保地做好异地就医相关核查工作。（二）明确参保地管理责任。各级医保部门要定期开展本统筹区异地就医医保基金使用情况分析，精准锁定可疑问题线索，按规定提请就医地医保部门对疑似违规违约行为进行协查，或按程序向就医地医保部门移交问题线索，共同合作开展稽核检查，确保医保基金合理使用。（三）做好违规费用处理。对就医地医保部门监管追回的医保基金、扣款等，按原渠道返回参保地账户；行政处罚、协议违约金等，由就医地医保部门按规定处理。八、有关工作要求（一）完善异地就医协议管理各级医保部门应将来我市异地就医的人员纳入本地统一管理，履行日常管理服务责任，将异地就医业务经办管理情况纳入经办机构规范化建设和行风建设考评。将定点医药机构的异地就医服务行为纳入本地医保服务协议管理范围，对直接结算率、医药服务行为、异地就医服务效能等进行考核评价。积极探索异地就医结算中运用DIP支付方式，引导定点医疗机构合理诊疗。（二）强化异地就医业务协同各级经办机构要建立健全异地就医结算业务协同管理机制，规范备案审核、费用协查、问题协同、信息共享等工作，逐步形成职责明晰、分工明确、流程统一的异地就医业务协同管理体系。按照统一管理、分级负责、共同协作的原则，参保地和就医地经办机构、定点医药机构按规定履行异地就医结算过程中需要双方或多方协同联动的职责，积极主动做好日常结算、疑似违规费用协查、系统故障排查等事项的协同处理工作，保障异地就医业务平稳有序进行。（三）提升信息系统支撑能力强化医保信息平台全业务全流程应用，扎实推进医保业务编码动态维护和深化应用，推进更多的异地就医服务跨区域通办。按规定做好异地就医相关业务编码的动态更新维护工作。加强医保信息化标准化人才队伍建设，建立健全统一的系统运维和安全保障体系。压实异地联网定点医药机构的数据安全责任、接口规范改造责任等。（四）确保部门配合紧密有序各级医保部门要主动担当作为，加强组织领导、统筹谋划、高位推进，将异地就医直接结算工作纳入目标任务考核管理，确保工作成效。各级财政部门要按规定及时足额拨付医保异地就医结算资金，合理安排经办机构工作经费，加强异地就医资金账户收付、核算、对账管理。各级医保部门要会同有关部门加强医保异地就医政策宣传，创新宣传方式，拓展宣传渠道，全面精准做好政策宣传解读工作。要加强异地就医领域舆情监测分析，及时回应群众来电来访和日常关切，及时帮助群众协调解决异地就医结算过程中遇到的困难和问题，引导形成良好的工作氛围和社会预期。本细则自2023年1月1日开始执行。原文件规定与本文件不一致的以本文件为准。执行期间，如遇国家、省政策调整，从其规定。